Глобальное влияние рекомендаций по артериальной гипертензии Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации

Глобальное влияние рекомендаций по артериальной гипертензии Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации

Перспектива из Италии
Рекомендации по артериальной гипертензии (АГ) Американской коллегии кардиологов/ Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) 2017 года1 имеют несколько важных нововведений, но и ряд слабых сторон. Одна из сильных сторон заключается в том, что, в отличие от последних рекомендаций по АГ США (8-е рекомендации Объединенного национального комитета США), документ ACC/AHA не охватывает только несколько тем, например, пороговое артериального давления (АД) и целевое АД, но включает многие аспекты диагностики и лечения АГ, которые, хотя и не учитываются в рандомизированных клинических испытаниях, имеют важное значение для клинической практики.
Другой сильной стороной является то, что каждая тема всесторонне и четко обсуждается с точки зрения научной доказательной базы (тем самым выполняя образовательную роль рекомендаций), но при этом предоставляет простые выводы и рекомендации в соответствии с форматом, который напоминает формат, используемый в Европейском обществе артериальной гипертензии/Европейском обществе кардиологов.2 Однако в новых рекомендациях имеющаяся доказательная база обсуждается более полно, чем в европейских и других рекомендациях, поскольку включает классы рекомендаций и уровни доказательств, отделяя те, которые не несут выгод от тех, которые могут причинить вред.
Рекомендации ACC/AHA занимают сильную позицию в пользу трех основных изменений в стратегиях антигипертензивной терапии согласно результатам новых рандомизированных исследований и всеобъемлющих метаанализов. Во-первых, предлагается проводить лекарственную терапию всем лицам с АД≥140/90 мм рт.ст. независимо от возраста и сердечно-сосудистого риска, в отличие от предыдущих рекомендаций, в которых предлагалось осторожно использовать антигипертензивные препараты при АГ 1 степени у пациентов от низкого до умеренного риска, а у пожилых пациентов, только при систолическом АД ≥ 160 мм рт.ст.

Во-вторых, рекомендуется снижать АД до значений, меньших, чем было рекомендовано ранее для общего и пожилого населения, в соответствии с результатами исследования SPRINT (Интервенционное исследование систолического АД) 3 и нескольких крупных метаанализов, которые показали, что снижение систолического АД до <130 мм рт.ст. может давать дополнительные выгоды. 4

В-третьих, рекомендуется начинать лечение сразу двумя, а не одним препаратом у пациентов с АД≥140/90 мм рт.ст., стратегия, никогда ранее не рекомендованная на общих основаниях в предыдущих рекомендациях США, а в европейских рекомендациях предлагавшаяся только для пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском 2, поскольку более быстрое снижение АД при первоначальном назначении двух лекарственных средств может обеспечить дополнительную защиту. Следует отметить, что это нововведение ACC/AHA не вытекает из результатов рандомизированных исследований, поскольку ни в одном исследовании не сравнивался риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, начинающих лечение сразу двумя препаратами по сравнению с теми, которые начинают с одного препарата, а затем переходят к комбинации. Тем не менее, это подтверждается тем фактом, что в клинической практике начальная комбинированная терапия ассоциируется с лучшим долгосрочным контролем АД и, как правило, снижением риска сердечно-сосудистых событий. 5 Это может объясняться повышением долгосрочной приверженности к комбинированной терапии в свете отказа пациентов от первоначальной монотерапии с переходом к назначению ≥2 препаратов, когда контроль АД недостаточен, явление, известное как терапевтическая инерция. 5 Начальная комбинированная терапия может таким образом смягчить факторы плохого контроля АГ во всем мире, 6 способствуя его улучшению после десятилетий отсутствия положительной динамики в некоторых странах.

В рекомендациях ACC/AHA есть также некоторые слабые стороны. Например, в них мало внимания уделяется бессимптомному повреждению органов-мишеней, таким как гипертрофия левого желудочка или протеинурия, обнаружение которых может более точно определить сердечно-сосудистый риск и необходимость соответствующей терапии для защиты пациентов. Мы также не в восторге от того, как изменилась классификация значений АД, приведенная в рекомендациях Объединенной национальной комиссии 2003 года. В то время как рекомендации ACC/AHA в настоящее время предлагают лекарственную терапию значительной части пациентов с высоким нормальным АД (с 10-летним риском сердечно-сосудистых событий > 10%), вероятно, не было необходимости переименовывать этот диапазон в АГ 1 степени. На наш взгляд, также не было необходимости рассматривать систолическое АД между 120 и 129 мм рт.ст., как повышенное, что может существенно увеличить число людей с ненормальным АД, особенно в пожилом возрасте.

На основе данных исследования PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni) (возраст 25-74 лет, средний, 50,9 ± 13,7) в Италии, ≈22% населения, ранее определенного как имеющее нормальное АД, теперь переместилось в диапазон повышенного АД. Кроме того, значительная часть людей, ранее включенных в диапазон высокого нормального АД (≈17% населения), теперь будет иметь АГ, которая требует лекарственной терапии или изменения образа жизни.

Мы также задаемся вопросом о целесообразности и полезности рекомендаций ACC/AHA для определения АГ белого халата или скрытой АГ путем измерения неофисного АД, когда офисное систолическое АД составляет от 120 до 159 мм рт.ст., поскольку (1) этот диапазон включает огромное количество людей и (2) в любом случае эффективность лечения неизвестна, и, таким образом, обнаружение не переходит в терапевтическое действие на основе доказательств. Новые рекомендации устанавливают целевое систолическое АД в общей гипертензивной популяции <130 мм рт.ст., а не на уровне <140 или 150 мм рт.ст., как в предыдущих рекомендациях, что сделано для того чтобы упростить цель лечения и избежать путаницы. Это изменение, однако, мало учитывает тот факт, что (1) связь этой сниженной цели с повышением защиты слаба или отсутствует в нескольких клинически значимых подгруппах пациентов, включая пожилых людей, и (2) более низкие целевые уровни АД сопровождаются значительным увеличением серьезных побочных эффектов, которые являются основной причиной прекращения лечения, за которой следует резкое увеличение сердечно-сосудистого риска. Это может быть аргументом в пользу более консервативной позиции, по крайней мере, у пожилых пациентов, у которых побочные эффекты, связанные с АД, более распространены.
При этом, несмотря на любую возможную критику, рекомендации ACC/AHA представляют собой важный документ, который способствует развитию антигипертензивной терапии в наиболее эффективном направлении. При более широком применении в клинической практике начальная комбинированная терапия двумя препаратами может значительно улучшить контроль АГ в популяции, устраняя факторы, которые поддерживают АГ как ведущую причину смерти во всем мире.

 

 

Global Impact of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guidelines

The 2017 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) hypertension guidelines1 have several important elements of novelty, and some weaknesses, as well. One strength is that, unlike the most recent US hypertension guidelines (the Joint National Commission 8 guidelines), the AC…

CIRC.AHAJOURNALS.ORG

 

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.